Em decisão recente e de grande relevância para os beneficiários de planos de saúde, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que as operadoras são obrigadas a custear cirurgias realizadas com técnica robótica quando indicadas por médico habilitado para o tratamento de doenças oncológicas, mesmo que o procedimento não esteja expressamente listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso julgado (REsp 2.235.175) envolvia um paciente que teve a realização da cirurgia robótica negada pela operadora, sob o argumento de ausência de previsão contratual e de que o procedimento não constaria do rol da ANS. O STJ, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso especial do paciente, reconhecendo o dever de custeio pela operadora.
O Que é a “Taxatividade Mitigada” do Rol da ANS?
Por muito tempo, as operadoras de planos de saúde utilizaram o rol de procedimentos da ANS como uma lista fechada e absoluta de cobertura obrigatória — ou seja, o que não estivesse expressamente previsto poderia ser
negado. Essa interpretação gerou incontáveis litígios e prejuízos a pacientes em situação de vulnerabilidade.
O STJ, no entanto, consolidou o entendimento da chamada “taxatividade mitigada”: embora o rol da ANS tenha caráter referencial e vinculante como regra geral, ele admite exceções. Procedimentos não listados podem — e devem — ser cobertos quando:
1. Há indicação médica devidamente fundamentada;
2. Existe evidência científica reconhecida sobre a eficácia do procedimento;
3. A doença para a qual o tratamento é indicado possui cobertura contratual.
No caso da cirurgia robótica para câncer, todos esses critérios estavam
presentes, tornando inaceitável a negativa da operadora.
Por Que a Cirurgia Robótica Importa?
Além do aspecto jurídico, a decisão do STJ reconhece uma realidade médica indiscutível. Conforme destacado pelo relator no julgamento, a cirurgia robótica apresenta resultados clínicos significativamente superiores às técnicas convencionais abertas, com menor risco de infecção e de complicações pós-operatórias graves. Negar esse acesso ao paciente oncológico representa não apenas uma violação contratual, mas uma afronta ao direito fundamental à saúde.
E os Danos Morais?
O STJ também se pronunciou sobre o pedido de indenização por danos morais decorrentes da negativa indevida. O colegiado determinou o retorno dos autos à instância de origem para que a questão seja analisada, por envolver reexame de fatos e provas. Isso significa que a discussão sobre reparação pelos danos causados ao paciente ainda será apreciada — e há fundamentos sólidos para seu reconhecimento, dado o sofrimento imposto a alguém que enfrentou uma doença grave com a negativa do plano contratado.
O Que Fazer se o Seu Plano Negar um Procedimento?
Infelizmente, negativas indevidas de cobertura ainda são muito comuns. Se você ou um familiar passar por situação semelhante, é fundamental:
1. Obter o pedido médico detalhado, com a justificativa clínica do procedimento indicado;
2. Registrar formalmente a negativa junto à operadora, preferencialmente por escrito;
3. Buscar orientação jurídica especializada para ingressar com medida judicial, inclusive por meio de tutela de urgência, que permite obter a autorização do procedimento de forma célere.
A jurisprudência do STJ está cada vez mais consolidada na proteção dos beneficiários, e decisões como essa reforçam que o direito à saúde não pode ser obstaculizado por interpretações contratuais abusivas.
Dr. André Frutuoso é advogado especialista em Direito da Saúde e Direito do Consumidor. Para dúvidas ou consultas, entre em contato com a Frutuoso Advocacia.