Mais de 53 milhões de brasileiros são beneficiários de planos de saúde e boa parte deles
tem dúvidas sobre cobertura, carência, reajuste ou negativa de atendimento. Segundo
pesquisa do IESS realizada em 2025, nove em cada dez brasileiros que buscam
informações de saúde na internet usam o Google como ponto de partida.
Neste artigo, reunimos as principais dúvidas e esclarecimentos sobre planos de saúde,
respondemos com base na legislação vigente e mostramos quando e possível exigir seus
direitos judicialmente. Conhecer a lei pode fazer toda a diferença no momento em que você
mais precisa.
1. “O plano e obrigado a cobrir?” — O Rol de Procedimentos da ANS
A resposta é: depende do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, lista elaborada pela
Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com todos os tratamentos, exames e
cirurgias de cobertura obrigatória.
- Plano de saúde e obrigado a cobrir cirurgia plástica? — Apenas se for reparadora
(resultado de trauma, doença ou malformação congênita). Cirurgia exclusivamente
estética não e obrigatório cobrir. - Plano cobre tratamento psicológico? — Sim. A ANS exige cobertura de consultas
psicológicas e psiquiátricas, e o STJ já pacificou que o plano não pode limitar o
número de sessões quando há prescrição medica. - Plano cobre medicamento de alto custo? — Se o medicamento tiver registro na
Anvisa e indicação medica fundamentada, a Justiça frequentemente obriga a
cobertura, mesmo fora do Rol da ANS.
Importante: mesmo que um procedimento não conste expressamente no contrato, o
CDC proíbe clausulas que retirem direitos fundamentais do consumidor. Tratamentos
reconhecidos cientificamente podem ser exigidos judicialmente.
2. “Negativa de cobertura: o que fazer?” — Seus direitos na prática
A negativa de cobertura e, de longe, o principal motivo de reclamações na ANS e de ações
judiciais contra operadoras. As justificativas mais comuns usadas pelos planos são:
- O procedimento não está no Rol da ANS;
- O tratamento seria considerado experimental ou off label;
- O beneficiário ainda está em período de carência;
- Excesso de utilização dos serviços (sinistralidade).
Entretanto, se houver prescrição medica fundamentada, a recusa pode ser considerada
abusiva. Em casos urgentes, é possível ingressar com ação judicial e solicitar uma liminar
— decisão emergencial que pode ser concedida pelo juiz em até 24 horas, obrigando o
plano a autorizar o procedimento antes do encerramento do processo.
Passo a passo ao receber uma negativa:
- 1. Exija a justificativa formal por escrito da operadora;
- 2. Reúna todos os documentos: prescrição medica, laudos e histórico clinico;
- 3. Registre reclamação na ANS (pelo site gov.br/ans ou pelo Disque ANS:
0800.701.9656); - 4. Se necessário, consulte um advogado especializado para avaliação de ação
judicial com pedido de liminar.
3. “Carência do plano de saúde: quais os prazos?” — O que a lei permite
A carência e o período após a contratação em que o beneficiário ainda não tem acesso
pleno aos serviços. Ela é legal — mas existem limites máximos fixados pela ANS que os
planos não podem ultrapassar:
- Consultas e exames simples: até 30 dias;
- Urgência e emergência: até 24 horas após a contratação;
- Demais procedimentos: até 180 dias;
- Parto a termo (gestação normal): até 300 dias.
Ha situações em que a carência não pode ser aplicada e a negativa e ilegal. Por exemplo:
após 24 horas da contratação, o plano deve garantir atendimento em casos de risco
imediato a vida. Negar atendimento de urgência ou emergência por carência e
expressamente proibido por lei.
Além disso, ao trocar de plano, o consumidor pode aproveitar os prazos de carência já
cumpridos por meio da portabilidade de carências, desde que respeitados os requisitos da
ANS — o que evita ter que começar do zero.
4. “Reajuste abusivo do plano de saúde” — Quando e possível
Contestar
O reajuste de plano de saúde e outra das buscas mais recorrentes no Google. Para planos
individuais e familiares, a ANS estabelece um teto anual: para o período de maio de 2025 a
abril de 2026, o limite e de 6,06%.
Já nos planos coletivos (empresariais e por adesão), a ANS não fixa um percentual máximo,
mas exige que o reajuste seja tecnicamente justificado e transparente. Relatórios do setor
apontam que os custos de planos empresariais tendem a crescer acima da inflação, o que
aumenta o risco de aumentos abusivos.
O reajuste pode ser questionado judicialmente quando:
- O percentual aplicado e desproporcional e sem justificativa técnica;
- Ha reajuste por mudança de faixa etária em desacordo com a lei (vedado após os 60
anos, por exemplo); - O aumento ocorre em plano coletivo com menos de 30 vidas sem transparência no
cálculo; - O reajuste não vem acompanhado de informações claras na fatura, conforme exige
a regulamentação da ANS.
5. “Plano de saúde pode cancelar meu contrato?” — Regras e proteção
legal
Uma dúvida frequentíssima e se o plano pode rescindir o contrato unilateralmente. A
resposta varia conforme o tipo de plano:
- Planos individuais: a operadora só pode cancelar em caso de fraude comprovada ou
inadimplência superior a 60 dias não consecutivos em 12 meses, desde que o
consumidor seja notificado por escrito até o 50o dia da dívida. - Planos coletivos: há maior liberdade contratual, mas práticas abusivas ainda podem
ser contestadas via CDC e ANS.
Por outro lado, o consumidor tem o direito de cancelar o plano a qualquer momento, sem
multa ou fidelidade mínima, conforme a Resolução Normativa ANS n. 566/2022. Qualquer
tentativa de impedir o cancelamento, exigir documentos desnecessários ou cobrar multas
indevidas e pratica abusiva, passível de sanção administrativa e judicial.
Atenção: após o cancelamento, guarde todos os comprovantes. Se o plano continuar
cobrando mensalidades indevidamente, você tem direito ao reembolso integral e, em
casos de negativação do nome, a indenização por danos morais.
6. “Plano de saúde após demissão ou aposentadoria” — O Direito de
Manutenção
Uma dúvida comum é: que acontece com o plano de saúde após perder o emprego ou se
aposentar. A Lei 9.656/1998 garante ao ex-empregado o direito de manter o plano por um
período determinado, arcando com o custo integral. As regras são:
- Demissão sem justa causa: direito a manter o plano por 1/3 do tempo de
contribuição, com mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses; - Aposentadoria com menos de 10 anos de contribuição: direito de permanecer no
plano por tempo equivalente ao período de contribuição; - Aposentadoria com 10 anos ou mais de contribuição: direito de manter o plano pelo
tempo que quiser, nas mesmas condições anteriores.
E fundamental que o ex-empregado seja comunicado sobre esse direito no momento da
demissão. A falta dessa comunicação pode ser considerada violação ao dever de
informação previsto no CDC.
7. “Plano não tem medico ou hospital na minha região” — O Que Fazer
Quando o plano de saúde não dispõe de prestador credenciado disponível para um
determinado procedimento na região do beneficiário, a operadora tem a obrigação legal de
garantir o atendimento fora da rede, com reembolso, ou de providenciar o encaminhamento
para prestador habilitado em outro município, conforme a RN 566/2022 da ANS.
A simples ausência de rede credenciada não autoriza o plano a negar o procedimento. Se o
atendimento for recusado sob essa alegação, o consumidor pode registrar reclamação na
ANS e, se necessário, exigir o reembolso integralmente via ação judicial.
O que fazer se seus direitos foram desrespeitados pelo plano de saúde?
Independentemente do problema enfrentado, o caminho costuma seguir estas etapas:
- 1. Documente tudo: guarde protocolos de atendimento, negativas por escrito,
receitas medicas e laudos; - 2. Acione os canais oficiais da operadora: atendimento, ouvidoria e, se necessário,
Procon; - 3. Registre reclamação na ANS: pelo site gov.br/ans ou pelo telefone
0800.701.9656; - 4. Busque orientação jurídica: em casos de negativa de cobertura, reajuste abusivo
ou cancelamento irregular, um advogado especializado pode agir com rapidez,
inclusive com pedido de liminar em situações urgentes.
O Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/1998 oferecem ampla proteção ao
beneficiário de plano de saúde. Em muitos casos, a simples negativa injustificada já
configura dano moral indenizável, independentemente do desfecho do tratamento.
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Se o seu plano negou um procedimento, aplicou um reajuste desproporcional, tentou
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está pronta para analisar o seu caso. Atuamos na defesa de consumidores lesados por
operadoras de saúde, com experiencia em liminares urgentes, ações de reembolso e
indenização por danos morais.
Este artigo tem caráter informativo e não constitui aconselhamento jurídico. Para análise do seu caso especifico,
consulte um advogado.